Jaar: 5-6
Duur: 8 maanden
Stagehouder: Dr. P.L.A. van Dael

Leerdoelen:
• In een klinische en voor zover mogelijk poliklinische setting analyseren en behandelen van patiënten met complexe gewrichtsziekten/systeemziekten, immuundeficiënties en allergieën.
• Kennismaken met het brede spectrum aan klachten en symptomen waar een klinisch immunoloog/allergoloog of reumatoloog over geraadpleegd wordt
• Inzicht verwerven in het beloop van ziektebeelden betreffende de reumatologie en klinische immunologie/allergologie.
• Leren welke onderzoeken in welke volgorde dienen te worden verricht om een voorkomend reumatologisch/klinisch immunologisch/allergologisch probleem op te lossen.
• Op de hoogte zijn van de indicaties, doseringen en bijwerkingen van veel gebruikte immunosuppressieve medicatie.
• Inzicht verkrijgen in de gevolgen van systeemziekten en allergieën voor de patiënt ten aanzien van ziekteactiviteit, schade, functioneren een sociaal maatschappelijke gevolgen.
• Het leren schrijven van een behandelplan voor patiënten met een complexe systeemziekte, waarbij naast doelen op ziekteniveau, ook doelen op het niveau van ADL-functie en participatie geïncorporeerd zijn.
• Het initiëren van bovengenoemd behandelplan in samenwerking met verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werkende en/of andere medisch specialisten (orthopedisch chirurg, plastisch chirurg, revalidatie arts).
• Kennis hebben van de meest voorkomende allergenen, die kunnen leiden tot allergische aandoeningen.
• De AIOS komt in aanraking met het volledige spectrum aan allergieën evenals de klinische manifestaties hiervan.
• De AIOS neemt kennis van de diverse diagnostische functie testen zoals de verschillende vormen van huidtestonderzoek en provocatie testen.
• Voorts krijgt de AIOS inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van het allergologisch laboratoriumonderzoek.
• Tenslotte leert de AIOS de klinische praktijk en toepasbaarheid van immunotherapie, zowel de subcutane als de sublinguale toedieningsvorm
• Voldoende communicatieve vaardigheden ontwikkelen om genoemde leerdoelen te realiseren.
Klinische presentaties
• (verdenking op) systemische auto-immuunziekten
o SLE
o vasculitiden
o syndroom van Sjögren
o systemische sclerose)
• Immuundeficiënties (antistof deficiënties)
• Auto-inflammatoire aandoeningen
• (Infectieuze) complicaties van immunosuppressieve behandeling
• Reumatoïde artritis
• Allergische aandoeningen te weten:
o Anafylaxie (incl. reacties op voeding, geneesmiddelen, insectensteken)
o Angio-oedeem (incl. hereditair angio-oedeem)
o Rhinoconjunctivitis & astma
o Allergisch contacteczeem
o Allergische geneesmiddelenreacties incl. Dress, TEN, Syndroom van Stevens-Johnson
o Atopie syndroom
o Allergische beroepsgebonden aandoeningen
o Constitutioneel eczeem
o Urticaria (incl. urticariële vasculitis)
o Voedselallergie (incl. intolerantiereacties)
o Mastocytose.

Overige competenties
M1: bezit kennis en vaardigheid naar de stand van het vakgebied;

C2: luistert goed en verkrijgt efficiënt relevante patiënten informatie;
C3: bespreekt medische informatie goed met patiënten en familie, en anderen;

S1: overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners;

W1: beschouwt medische informatie kritisch;

02: besteedt de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg verantwoord;
03: werkt effectief en doelmatig in een gezondheidszorgorganisatie;

R2: Kan reflecteren op het eigen functioneren;

Te leren technieken
• Het afnemen van een adequate anamnese bij patiënten met een immuungemedieerde dan wel primaire gewrichtsaandoeningen
• Het verrichten van lichamelijk onderzoek bij patiënten met een immuungemedieerde dan wel primaire gewrichtsaandoeningen
• Het verrichten van gewrichtsonderzoek
• Optioneel: het verrichten van eenvoudige gewrichtspuncties voor diagnostiek of behandeling
• huidtesten, zowel intracutaan als skin prik testen (kennis)
• voedselprovocaties (praktische uitvoering)
• geneesmiddelenprovocaties (praktische uitvoering)
• immunotherapie, zowel subcutaan als sublinguaal. (praktische uitvoering)

Onderzoek en behandelmethoden
Het kennen van de indicaties en complicaties van de volgende onderzoek- en behandelmethoden:
• laboratoriumonderzoek
• medisch immunologisch laboratoriumonderzoek
• gewrichtspuncties
• gewricht biopsieën
• intra-/ peri-articulaire injecties
• beeldvormende diagnostiek in het bijzonder röntgenopnamen van het houdings- en bewegingsapparaat
• longfunctieonderzoek in zoverre van toepassing op de reumatologie , allergologie en de klinische immunologie
• nier biopsieën in zoverre van toerpassing op de reumatologie en klinische immunologie
• beoordeling van het urinesediment
• kennis nemen van de diverse diagnostische functie testen zoals de verschillende vormen van huidtestonderzoek en provocatie testen. specifiek IgE bepalingen in serum
• Diagnostiek urticaria en angio-oedeem in brede zin.
• Behandeling met immunosuppressie middelen
• Behandelingen met geneesmiddelen gegeven ter behandeling van allergische aandoeningen

Supervisoren
Patiënten met reumatologische/ klinisch immunologische ziekten worden opgenomen binnen de kliniek Inwendige Geneeskunde van het Erasmus MC op verpleegafdeling 5 Noord. Verpleegafdeling 5 noord is een gecombineerde verpleegafdeling voor de Reumatologie, Klinische Immunologie, Infectieziekten en Algemene Inwendige Geneeskunde. De dagelijkse supervisie en de leiding over alle AIOS welke op deze verpleegafdeling werkzaam zijn berust bij de medisch coördinator Mw. P. van Biezen, internist. Zij is tevens verantwoordelijk voor de supervisie van de patiënten welke voor de sectie Klinische Immunologie zijn opgenomen. Deze supervisie geschiedt in nauw overleg met de klinisch immunologen in het bijzonder Dr. P.L.A. van Daele, Dr. J.A.M. van Laar en Dr V.A.S.H. Dalm. De supervisie van de patiënten welke voor de afdeling Reumatologie zijn opgenomen berust bij Dr. R.J.E.M. Dolhain, reumatoloog en bij Dr. M. Vis. Alle patiënten worden binnen 24 uur door de supervisor gezien en direct bij urgentie. Het lichamelijk onderzoek, in het bijzonder het onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat, wordt gesuperviseerd. Door de AIOS wordt in overleg met de supervisor een beleid- en behandelplan opgesteld.
De brieven betreffende patiënten van de sectie Klinische Immunologie worden gecorrigeerd en meeondertekend door Mw. P. van Biezen. De brieven betreffende patiënten van de afdeling Reumatologie worden primair gecorrigeerd en medeondertekend door Dr. M. Vis.
Aan assistenten die deze stage volgen wordt tevens de mogelijkheid geboden tot het doen van poliklinische werkzaamheden. Er bestaat de mogelijkheid om op maandagmiddag te participeren bij de polikliniek klinische immunologie onder supervisie van Dr. P.L.A. van Daele. Assistenten worden in de gelegenheid gesteld om nieuwe patiënten te beoordelen met complexe systeemziekten.
Supervisie gedurende het allergologie deel van deze stage vindt plaatst door Prof. Dr. R. Gerth van Wijk, Drs. M. van Maaren en Dr. N.T.J. Arends. Zij bespreken alle patiënten die door de AIOS op de polikliniek worden gezien en brieven worden door hen gecorrigeerd en meeondertekend.

Overleg
Elke nieuwe patiënt wordt binnen 24 uur besproken met de verantwoordelijke supervisor. Het beleid- en behandelplan wordt besproken met de supervisor. Indien noodzakelijk worden bepaalde gedeelten van het lichamelijk onderzoek gesuperviseerd. Het onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat wordt regelmatig gesuperviseerd.
Alle opgenomen patiënten worden minimaal eenmaal per week besproken door de AIOS met de supervisor. Tussentijds voorkomende problemen kunnen te allen tijde worden overlegd met een van de supervisors.
Er is eenmaal per week een gecombineerde “grote visite” Reumatologie/Klinische Immunologie. Bij deze grote visite zijn aanwezig de hoogleraren opleider reumatologie/ klinische immunologie, de supervisors van de afdeling, overige reumatologen en klinische immunologen, alle AIOS en coassistenten van verpleegafdeling 5 noord. Wekelijks worden alle patiënten besproken op deze “grote visite”.
Er is eenmaal per week een multidisciplinair overleg. Vaste leden van dit multidisciplinair overleg zijn de AIOS, de supervisors, de verpleegkundigen, de fysiotherapeut en de diëtiste. Indien geïndiceerd worden vertegenwoordigers van andere disciplines hiervoor uitgenodigd. Alle patiënten worden wekelijks in dit multidisciplinaire overleg besproken. In overleg met de supervisors kunnen patiënten ook besproken worden tijdens speciale patiënten besprekingen (interstitiële longziekten bespreking, nefrologie bespreking etc.). Tenslotte is er één maal per week een allergologische patiëntenbespreking.

Statusvoering
Van elke nieuwe patiënt wordt een volledige nieuwe status gemaakt. Deze heeft de volgende onderdelen: voorgeschiedenis, historie van in het verleden gebruikte anti­ reumatica en/of irnmunosuppressieve therapie en reden van staken, speciele anamnese, tractus anamnese, sociale anamnese, familie anamnese, intoxicaties, diëten, medicatie, allergieën, volledig lichamelijk onderzoek, inclusief onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat en oriënterend neurologisch onderzoek, samenvatting, differentiaaldiagnose en beleid- en behandelplan inclusief aanvullend onderzoek dat verricht moet worden.
Decursus van de dagelijkse visite worden in de status bijgeschreven. In de status moet worden bijgehouden wat met patiënten is besproken, met name waar het gaat om de aard, het beloop en de prognose van de gestelde diagnose(n). Tevens moet aantekening gemaakt worden van de voorgestelde therapie (met alternatieven) en de daarbij meest frequent optredende complicaties.
De AIOS maakt aantekeningen van het overleg met de supervisors, met daarbij de naam van de supervisor waarmee is overlegd, de conclusies van de “grote visite” en het multidisciplinair overleg.
Eenmaal per week schrijft de AIOS een samenvatting met de bevindingen en (voorlopige) conclusies van de opname in de status.

Behandeling/ werkwijze
De AIOS loopt dagelijks visite, waarbij een maal per week met de directe supervisor en een mal per week met de hoogleraar of opleider
De AIOS ziet alle nieuwe patiënten op de dag van opname.
Supervisie vindt plaats zo mogelijk op de dag van opname, doch uiterlijk binnen 24 uur. Behandeling vindt plaats conform de geldende protocollen. Indien van een protocol wordt afgeweken dient dit te zijn overlegd met de supervisor en met redenen vastgelegd in de status.
Uitslagen worden dezelfde dag beoordeeld.

Verslaggeving
Van opgenomen patiënten wordt binnen een week na ontslag een volledige brief gedicteerd aan de huisarts, de verwijzer en aan medebehandelend specialisten.
Brieven worden gedicteerd conform de modelnorm van de NIV. De historie van in het verleden gebruikte anti-reumatica en of immunosuppresieve therapie en reden van staken, alsmede de criteria op grond waarvan een bepaalde diagnose gesteld is dienen expliciet in de brief vermeld te worden.

Scholing in de allergologie
Na een periode van 4 maanden die vooral plaats vindt binnen de klinische immunologie zal vervolgens de aandacht met name verlegd worden naar bijscholing binnen de allergologie.
Na een inwerkperiode (2 weken) doet de AIOS polikliniek onder supervisie. Hij/zij ziet per week gemiddeld 8 nieuwe patiënten en 16 controle patiënten. Verder begeleidt de aios patiënten die immunotherapie ondergaan en superviseert hij/zij de dagverpleging rush- immunotherapie. Tenslotte superviseert hij/zij dagbehandelingen, waarbij patiënten geprovoceerd worden met voedingsmiddelen of geneesmiddelen. De AIOS woont de reguliere allergologiebesprekingen bij: patiënten- en research besprekingen; besprekingen met diëtisten en ontvangt cursorisch onderwijs van de stafleden. Er is onderricht in allergologisch functie-onderzoek (dr. N.W. de Jong) en laboratorium onderzoek (dr. S. de Lathouwer van het AKC/ dr. M. Schreurs van de afdeling Immunologie). Voorts participeert de AIOS actief in onze refereercyclus.
Tot slot is er gelegenheid enkele malen mee te lopen met de allergologie spreekuren op de Kinderhaven (locatie Havenziekenhuis
Weekindeling: de AIOS neemt zoveel mogelijk deel aan de algemene opleidingsactiviteiten en besprekingen van de algemene interne geneeskunde. De week omvat gemiddeld acht dagdelen patiëntenzorg (poliklinische spreekuren, immunotherapie spreekuur, dagbehandelingen).

Onderwijs
Op verpleegafdeling 5 noord lopen coassistenten stage. Coassistenten worden geacht de anamnese en het lichamelijk onderzoek onder supervisie uit te voeren. Ze moeten tevens een status schrijven met een samenvatting en een differentiaal diagnose. De AIOS, via een Teach the teacher programma geschoold, superviseert deze coassistenten. AIOS hebben een begeleidende, stimulerende en toetsende taak voor hun aanstaande collega’s. Eens per maand wordt een refeeravond allergologie/klinische immunologie gehouden. Assistenten worden uitgenodigd hierbij actief te participeren.

Beoordeling
Overeenkomstig de beoordeling van de algemene interne stage. De standaard formulieren worden gebruikt. Met de AIOS wordt beoordeeld of de leerdoelen gehaald zijn. De assistent geeft eveneens een beoordeling.
Maandelijks wordt een KPB gedaan

Dr. P.L.A. van Daele
Juni 2015